浅议炎炎夏暑要特别谨防“冰伏”与“寒包灭”这两个“从化性”的病机所引发的病证和如何逆流挽舟来救误的见解一杨俊耀

“湿热”虽是新时代民所患诸多病征之总纲;是造成人体微循环障碍和机能性疾病尤其是杂病乃至重大疾病之重要因素;“湿热”病机在当今时代民所患各种病变中具有非常的普遍意义。

一、冰伏

暑湿蕴热,人亦易患感,症见头晕,身热,恶心,胸闷,全身酸软无力。此时若过服寒凉药物,则邪被冰伏于中,随机而变证为两脉由弦滑濡成为沉伏,按之涩而不畅,重按脉难应指,舌白、质淡,苔滑润液多,多液欲滴,面色苍白晦暗,胸脘痞闷堵满概重,憋气似喘,气难接续,四肢、鼻尖、外耳等处厥冷的雷诺现象或狭窄性大动脉炎(无脉症、脉痹),少腹绞痛,颈面如肿,小便不爽,精神萎靡甚至神昏。此乃邪气深伏难出,冰伏之灾已成!

冰伏虽为湿热证误治最重的一种,但是并非湿热病一用寒凉即成“冰伏”,一般湿热证贪凉饮冷,误服寒药,轻者为“湿阻”,中者成“凉遏”,重者生“寒凝”,最重者变“冰伏”。换言之,“冰伏”所患虽是因过用寒凉而来,但与不同种的体质非常相关,常多发生于素体阳虚人之身,素体阳虚之人,若是暴进冷饮,或医让其过服寒凉重剂,便是雪上加霜而致阳气重伤,寒湿盛极,阳气式微,此时,湿热之邪为寒凉所迫,深伏于内,渐成冰冻之势,气机随之闭塞,阴阳之气不得以相顺接,从而阳气不能达于四未,才会出现上述见症。

二、寒包火

“寒包火”为夏暑最常见的“中暑”症候之一,是以高热、烦渴、多汗等为主症的外感热病。“中暑”常发于夏季,以小暑至大暑期间尤多,发病急骤,多因受暑热后又贪凉纳饮,较快地出现发热恶寒,头身疼痛等“形似伤寒”的症状,类似于现代医学的所谓的“热射病”“空调综合征”。

《素问·热论》曰:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”夏至以后,暑热当令,或冒暑劳动,或高温作业防暑降温不力,人在蒸淫热迫之中,暑热“直中”;暑性酷烈,壮火必食气伤阴而浑身大汗淋漓。倘若,急于享受空调、风扇,便是汗出当风,导致寒凉外束肌表,关门留寇而憎寒恶热,最终从(演)化成“暑热内郁,寒凉束表”的病机之存在。“寒包火”形成的“表寒闭郁,里实热盛相兼”为病的不仅只是体温高热难降,更为甚者,身热搐搦,以及咳嗽频频难解,有些患者则出现了声音嘶哑甚或暴喑(肺蕴痰火,本内热而后受寒),另外,妇人因厥阴寒凝、阳明郁热所致的“闭经”甚或突然然甚、躁扰,乃欲作战汗之症等病证亦会有之。

三、救误

a、因滥用寒凉之药的误治而成“冰伏”之证时,当急以辛温通阳温散寒凝(可遣辛热燥烈之品,方宜四逆理中,当归四逆加吴茱萸生姜汤合白虎汤加减,大承气汤或温散寒凝,苦辛通降的大黄附子汤及成药仁丹等);芳香祛湿(方可用升降散,三仁汤等宣通三焦气化机能),以解冰伏,驱散寒邪,开郁通闭。

b、由于夏暑炎热,当今时代民在广泛使用空调,从而就改变或者是打破了人体在以往环境中的体温调节的机制。在户外活动时,天暑地热,人处其中,暑热“直中”,玄府大开,汗液外泄。然而移居阴凉避暑之地,或室内外温差较大,汗孔因寒凉冷风刺激而迅速闭阖,寒凉之气束于肌表,汗不得外出,暑热则不得泄,便造成了外寒内热的“寒包火”证候。

因寒邪外袭,卫阳被遏则恶寒;正邪相争,阳气卫外则发热;经气不舒则周身疼痛;其“恶寒发热身痛”类似麻黄汤症;先期暑热“汗出”类似桂枝汤症;寒邪束表,腠理闭塞而无汗;暑热内郁则烦躁,暑热伤津则口渴、尿赤。其“大热大汗大渴脉洪大"类似白虎汤症。

此“寒包火”症若用桂枝汤解肌则不能祛其寒,若用麻黄汤散寒又恐助其暑热,若用白虎汤清热则不能表散寒邪。也就是说,“寒包火”所表现出来的是个既有表寒,又有里热;既有阳虚,又有实热;既有水饮,又有表邪的复杂证候了。在临床上,若但清其里热则表寒更加闭郁而热反甚;若但用解表则心肾阳气必然浮越而不能纳气归肾;若过用温阳则里热必炽而邪火更甚,若但用利水化饮则热邪必然更甚而炽烈。故但清不可,但温不可,但利不可,但补不可。针对此等非常棘手的问题,其实医圣仲景在其《伤寒论》中,早有提示,其曾曰:"太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,大青龙汤主之。”大青龙汤系麻黄汤加石膏、姜枣而成,是发汗峻剂。医圣张仲景妙在倍用麻黄,以桂枝助麻黄发汗解表,急开腠理以散寒邪,并兼制石膏寒凉太过而伤脾胃;反之用石膏内清郁热,并兼制麻黄辛温太过而助邪热;杏仁降逆气;姜枣甘草调和营卫,助汗源,并防发汗太过,使汗出表解,邪去正安。诸药合用,共凑外解表寒,内清郁热之功。当然了,古方今用,亦要注重疾病它的时代属性,时代在变化,疾病谱在改变,诊断技术在提高,新的临床问题不断出现,患者的要求也今非昔比,只有创制新方,才能与时俱进,弥补古方之缺漏,提高处方的靶向性、针对性和有效性而不是去搞所谓的科学化、标准化、现代化、规模化,发展中医药事业要警惕和坚决抵制一小撮伪中医人的误导和把中医药事业引向错误的发展轨道。临床用中医药治疗疑难重症疾病之所以疗效卓著,屡起沉疴。关键是医者能首辨虚实,變理阴阳,其特色乃汲取古方之严谨,经验方之灵活,民间单验方之特效,把古方、经验方、单方、草药溶为一炉,且注重”临时制宜,随症加减,而不是那些所谓的四化即科学化、标准化、现代化、规模化所不能胜及的。

比如在处置“冰伏”与“寒包火”这个两个相对复杂的证侯时,一些方子中却用有“麻黄”或“桂枝”这两味药物,而古今评多医著文献在言“夏不用麻黄”(香薷又称夏日麻黄),拘泥于发汗,用大青龙汤去麻易香薷,看似机巧,但实则表寒不散,邪无出路,暑热愈炽,而胸闷、烦躁、口渴更甚。就仅“麻黄”来讲,《本经》云:“味苦温,主中风伤寒头痛温疟,发汗,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥瘕积聚。现代医家对麻黄的认识多为"发汗解表之要药”,其功效大致为发汗解表,宣肺平喘,利水消肿之类,而李士懋却强调其“发越阳气,解寒凝”的功效,也就是说麻黄不仅发散在表之寒邪,亦可以发散在里之寒邪,还可以助阳气的输布,消除因阳虚而产生的阴寒凝泣之象。

这一点其实可以在《本经》的记述中得到印证。麻黄主"发汗、出汗,去邪热气”,从中就可以推断出麻黄性善透散,能发越阳气。麻黄能使人“出汗”,就是因为其能鼓荡阳气,蒸腾津液,"阳加于阴”故而化汗而出,并使邪气随汗而解。

巜本草崇原》中记载“植麻黄之地,冬不积雪,能从至阴而达阳气于上”从中可以看出,麻黄能将冬日闭藏于地中之阳气发越出来,以致覆盖的白雪融化。人与天地相应,麻黄作用于人,亦能将人体内的阳气发散出来,只是须强调的是当人体阳气不虚时,麻黄可据病情正常施用,但当人体阳气虚时,麻黄就须在配伍扶正药物的基础上使用且相对少用,以恐更耗伤阳气。围绕“寒包火”之主症,结合临床选方用药,仲景的大青龙汤正对其症,不要拘泥于“夏不用麻黄”的说法,有道是,有是证则用是药,药到病去矣。

再举例另一类证型之高血压症治疗来说, 临床上如果是遇到了因心阳不振,寒水上冲,阴霾弥漫,清阳被蒙,反用滋阴平肝,以助寒水,会久病不愈的 ,若是立法遣方用苓挂术甘汤治之则效如桴鼓。不止有医者会言:桂技辛甘而温,多数医家认为其能升高血压,岂敢反用也?答曰:高血压症的出现与存在并不都是肝阳的病证,绝对不可认为高血压症即是肝阳上亢病证唯一,本证如用平肝潜阳法治就会不效或加剧,就在于原本是心阳不振,寒水上冲,阴霾弥漫,反用滋阴平肝,以助寒水,方造成久病不愈之误。另外,在患不同病证的人群中,便存在着气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻等各自不同类型的体征与证候,体征证候虽然不尽相同,但也却同时会表现出高血压症状来的,而绝非肝风上扰那个肝脏在站台唱独角戏,其他脏腑功能失调同样亦为因且还会是其主因。比如:象通过温阳散寒来治疗高血压的并不多见,究其原委,乃是西医药学闯入中国后,一部分人仅拿现代药理学研究的方法去套路单味的中药材(其实中药与中药材是两者之间是有联系又有区别的两种概念),结果就错误的认为麻、桂、葛根会升压,且现代药理已成定论,近百年来已列为脑血管病禁区,哪么绝大多数既是真正的中医人他们在实际临床中明知麻、桂、葛根等味药材方配伍用之效如桴鼓,但却因明哲保身之念而绕道不敢用麻、桂、葛根之属,久而久之,形便成了陋习惯俗。麻、桂、葛根等味药材用之降压,现代斥其非,实是不知汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体,表里同气,表气闭塞则里气逆乱,表气通则里气和。中医药有双向调节效能,是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙,并不单在一个“汗”字,麻黄可以通利九窍,宣通脏腑之气。从该证型所表现出的病机看,由于寒袭太阳之表,玄府闭塞,寒邪郁勃于内,气机逆乱上冲。邪无出路,遂致攻脑、攻目。邪之来路,即邪之出路,随着汗出,表闭一开,邪从外散,肺气得宣,水道得通,小便得利,郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去,脑压迅速复常。实际临床中,有担当的中医师会坚持用中医药人的思维和观点,而冒天下之大不韪用麻黄附子细辛汤来治疗高血压,并取得很好的疗效,很重要一点就是对寒邪致病的灵活理解与大胆运用!其遵循的理论依据是:寒客于肌表,可以温散;寒客于血脉亦可以温散;纯阳虚而致阴寒内生亦可温散。寒主收引,血脉被寒所克,拘挛不舒,自然引起血压升高。应用麻黄附子细辛汤温阳散寒,阳气得复,阴寒得散,血脉舒展,血压自然下降。至于其并症合症象头懵,小腿酸等等,乃是寒凝筋脉导致筋脉不舒所致。寐不安,阳气不能"精则养神"也。收尾巩固时又加吴茱萸,暖肝之阳气(从古至今肝无虚证、寒证,观念亦非正确)实亦助肾之阳气,"肝肾同源"不仅体现在"精血同源"阴的方面,也体现在阳气的相互助用上。这正是溯本求源,灵活应用中医传统理论,去认识现代的常见病或疑难杂症,并凭借脉诊加以识别区分,辨明证型,即使再新再复杂的疾病,中医亦可以依法施治。

最后我在这里借用习主席所讲的,发展中医药事业,必须的遵循守正创新!换言之,没有传承,创新就失去根基;没有创新,传承就失去价值。唯有在传承中创新,在创新中传承,才能擦亮中医药这块金字招牌,让古老的中医药历久弥新。

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